COPD und chronische Bronchitis

Chronische Bronchitis ("Raucherhusten"): Anhaltende Entzündung der Bronchien mit chronischem Husten und schleimig-weißem Auswurf (Sputum). Sie ist die häufigste chronische Lungenerkrankung. Hierzulande sind 10–15 % der Bevölkerung über 40 Jahre betroffen, davon sind 90 % Raucher. Bei konsequentem Rauchverzicht ist die chronische Bronchitis heilbar. Wird weiter geraucht, geht sie in 20 % der Fälle in die COPD über. Ebenso steigt das Lungenkrebsrisiko.

COPD (für chronic obstructive pulmonary disease, deutsch: chronisch-obstruktive Bronchitis) ist ein chronisches Krankheitsbild mit anhaltender Verengung der Bronchien (Atemwegsobstruktion) und anderen nicht mehr rückbildungsfähigen Um- und Abbauprozessen des Bronchialsystems. Die Erkrankung entwickelt sich aus einer chronischen Bronchitis. Weltweit ist die COPD die vierthäufigste Todesursache.

Asthma-COPD-Overlap-Syndrom (ACOS): Von der reinen COPD zu unterscheiden ist das Asthma-COPD-Overlap-Syndrom (ACOS). Dieses beschreibt eine Mischform aus Asthma und COPD, bei der die Patienten Symptome beider Erkrankungen aufweisen.

Symptome und Leitbeschwerden

Chronische Bronchitis:

• Morgens Husten mit schleimig-weißem Auswurf (Raucherhusten).

COPD:

• Frühstadium: Atemnot bei mäßiger Belastung (z. B. Treppensteigen), Engegefühl in der Brust, nächtlicher Husten, Auswurf von zähem Schleim, Anfälligkeit für Atemwegsinfekte
• Im weiteren Verlauf: Atemnot auch in Ruhe, Keuchen, massiver Auswurf, fassförmiges Aussehen der Brust durch chronische Überblähung der Lunge (Lungenemphysem), oft Gewichtsverlust
• Spätstadium: bläuliche Verfärbung von Haut und Schleimhäuten als Zeichen von Sauerstoffmangel aufgrund anhaltender Atemschwäche, anfallsartige Atemnot.

Wann zum Arzt

Innerhalb der nächsten Tage, wenn

• die Atemnot und der Husten zunehmen.

Heute noch, wenn

• sich eine bekannte COPD verschlimmert und Anzeichen einer Atemwegsinfektion wie Fieber und Schwäche auftreten (Verdacht auf Infektexazerbation).

Sofort den Notarzt rufen, wenn

• der Patient zusätzlich extreme Atemnot, Angst und Unruhe oder Anzeichen der Erschöpfung zeigt.

Die Erkrankung

Krankheitsentstehung

Entzündungszustände der Bronchien sind ein über Jahre und Jahrzehnte fortschreitender Krankheitsprozess. Neben individuellen Entzündungsursachen, wie Rauchen oder Feinstaubbelastung, ist die Ausprägung und Auswirkung der Entzündung auf die Lungenfunktion teilweise erblich gesteuert. Beispiele hierfür sind Störungen der Lungenentwicklung im Mutterleib und der seltene Alpha-1-Antitrypsin-Mangel.

Anfangs, in der Phase der chronischen Bronchitis, sind die entzündlichen Schleimhautschädigungen noch rückbildungsfähig, sie führen jedoch beim weiteren Fortbestehen der Entzündungsursachen (Rauchen!) zu einer unwiderruflichen Verengung der Bronchien (Atemwegsobstruktion) und schließlich zum Lungenemphysem. Hierbei nimmt die Leistung der Lunge ständig ab und der Patient leidet an Atemschwäche (chronische Ateminsuffizienz), denn das Emphysem führt zu einer Verringerung des Lungengewebes, das am Gasaustausch beteiligt ist. Entsprechend kommen bei der COPD zu den Symptomen einer chronischen Bronchitis zusätzlich zäher Schleim, Atemnot bei Belastung (Belastungsdyspnoe) und akute Schübe dazu. Letztere führen zu einer Verschlimmerung der Symptome mit teilweise lebensbedrohlichem Verlauf, meist als Folge von Infekten. Diese infektbedingte Verschlimmerung wird als infektiöse Exazerbation bezeichnet. Die Übergänge zum Endstadium der chronischen Ateminsuffizienz mit einer permanent unzureichenden Atmung sind fließend.

Klinik

Raucherhusten. Im Mittelpunkt des Raucherhustens steht die Entzündung der Bronchialschleimhaut als Folge der ständigen Reizung durch eingeatmete Schadstoffe, die in 90 % der Fälle aus dem Zigarettenrauch stammen. Dies hemmt die Aktivität der Flimmerhärchen, die den Bronchialschleim abtransportieren. Vor allem nachts kommt es zu vermehrter Schleimansammlung, die dann den Raucherhusten, das typische morgendliche Abhusten, auslöst, wodurch zumindest ein Teil des Schleims hinausbefördert wird.

Häufige Atemwegsinfektionen. Besteht die Reizung weiter, beginnt sich die Bronchialschleimhaut umzuwandeln: Sie schwillt an und wird dicker (Schleimhautödem), die Schleimdrüsen vermehren und vergrößern sich, die Schleimproduktion nimmt weiter zu. Gleichzeitig gehen immer mehr Flimmerhärchen zugrunde. Die schwer geschädigte Schleimhaut vermag ihre Transportfunktion kaum mehr zu erfüllen, sodass die immer größeren Mengen des zähen Schleims immer weniger nach außen gelangen und damit den Boden für die Besiedelung mit Krankheitserregern liefern. Die Betroffenen leiden nun häufig unter akuten Atemwegsinfektionen, was zu Husten, vermehrtem Auswurf, Keuchen und Atemnot bereits bei minimaler körperlicher Anstrengung (wie z. B. Treppensteigen) führt.

Rückbildung der Bronchialschleimhaut und Bronchospasmus. Am Ende des Teufelskreises stehen die weitgehende Rückbildung der Bronchialschleimhaut und die Verdickung und Erschlaffung der Bronchialwand, die zum Kollaps einzelner Bronchien führt, sowie die Neigung der Bronchialmuskulatur, zu verkrampfen. Das Verkrampfen der Bronchialmuskulatur wird als Bronchospasmus bezeichnet. Dadurch kommt es zu einer bronchialen Hyperreagibilität, also einer dauerhaften Verengung und oft auch Überempfindlichkeit der Bronchien, die sich durch anfallsartig auftretende Atemnot äußert und von einem "echten" Asthmaanfall kaum mehr zu unterscheiden ist.

Risikofaktoren der COPD

Besonders häufig von COPD betroffen sind aktive Raucher. Man schätzt, dass 90 % der COPD-Fälle durch das Rauchen bedingt sind. Umgekehrt haben bis zu 50 % der älteren Raucher eine COPD.

Weitere Risikofaktoren sind:

• Passivrauchen
• Genetische Veranlagung, vor allem ein erblicher Alpha-1-Antitrypsin-Mangel.

Komplikationen

• Infektexazerbation. Virale und bakterielle Infektionen der Bronchien sowie Lungenentzündungen sind die häufigsten und gefährlichsten Komplikationen einer COPD, da sie meist eine deutliche Verschlimmerung der Symptome (Infektexazerbation) bewirken.
• Respiratorische Insuffizienz. Infektexazerbationen oder andere Begleiterkrankungen führen nicht selten zum Versagen der Lunge, sodass das Blut nicht mehr ausreichend Sauerstoff enthält, aber stattdessen Kohlendioxid anreichert. Dies kann unbehandelt das Versagen lebenswichtiger Organe nach sich ziehen und erfordert die rasche Gabe von Sauerstoff (siehe unten).

Hinweis: Lebensbedrohlich ist, wenn der Betroffene eine inverse Atmung zeigt: Bauchatmung und – falls noch vorhanden – Brustatmung wechseln sich miteinander ab, der Betroffene atmet – als Reaktion des Körpers auf ein zu niedriges Sauerstoffangebot – sehr schnell mit einer Atemfrequenz von über 20 Atemzügen pro Minute. In diesem Fall ist umgehend der Notarzt zu rufen. Ggf. muss künstlich beatmet werden, um einen Atemstillstand aus Erschöpfung zu verhindern.

Diagnosesicherung

Anamnese. Das Beschwerdebild zusammen mit Angaben zu den Rauchgewohnheiten (Seit wann wird geraucht? Wie viele Zigaretten pro Tag?) sind für die Diagnose richtungsweisend.

Untersuchungen. Beweisend sind die Atemnebengeräusche im Rahmen der körperlichen Untersuchungen sowie die Ergebnisse der Lungenfunktion. In der Lungenfunktionsprüfung werden als Parameter die Einsekundenkapazität (FEV1) und die relative Einsekundenkapazität (FEV1/VK; VK = Vitalkapazität) ermittelt. Die Einsekundenkapazität ist die größtmögliche Menge an Luft, die ein Patient innerhalb einer Sekunde forciert ausatmen kann.

Einteilung in Schweregrade. Anhand der Ergebnisse der Lungenfunktionsprüfung erfolgt dann die Einteilung in einen von 4 Schweregraden der COPD.

Einteilung nach den Richtlinien der Global Initiative für Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD):

• Schweregrad I – leichtgradige COPD: FEV1 ≥ 80 % des Sollwerts, FEV1/VK < 70 %
• Schweregrad II – mittelgradige COPD: FEV1 < 80 % und ≥ 50 % des Sollwerts, FEV1/VK < 70 %
• Schwergrad III – schwere COPD: FEV1 < 50 % und ≥ 30 % des Sollwerts, FEV1/VK < 70 %
• Schweregrad IV – sehr schwere COPD: FEV1 < 30 % und FEV1/VK < 70 % des Sollwerts.

Diese Einteilung berücksichtigt nicht, dass ältere Menschen naturgemäß "schlechtere" Lungenfunktionsparameter aufweisen. Eine alternative Einteilung der Global Initiative für Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) berücksichtigt deshalb zusätzlich zu den Parametern der Lungenfunktionsprüfung auch die Symptome und Anzahl an Exazerbationen pro Jahr:

• Gruppe A: geringes Risiko (gutes FEV1, wenige Exazerbationen), geringe Symptome
• Gruppe B: geringes Risiko (gutes FEV1, wenige Exazerbationen), ausgeprägte Symptome
• Gruppe C: hohes Risiko (schlechtes FEV1 und/oder viele Exazerbationen), geringe Symptome
• Gruppe D: hohes Risiko (schlechtes FEV1 und/oder viele Exazerbationen), ausgeprägte Symptome.

Weitere Diagnostik. Ein Röntgenthorax und Labortests dienen dem Ausschluss von Lungenkrebs und anderen möglichen Erkrankungen wie z. B. Tuberkulose. Durch EKG und Echokardiografie wird geprüft, ob und – wenn ja – wie stark das Herz bereits angegriffen ist.

Behandlung

Während die chronische Bronchitis in den meisten Fällen bei sofortiger Rauchabstinenz nach Monaten von allein abklingt, ist selbst bei leichteren Formen der COPD eine medikamentöse Dauertherapie unumgänglich.

Im Wesentlichen wird die gleiche Therapiestrategie wie bei Asthma verfolgt: Gegeben werden Wirkstoffe zur Erweiterung der verengten Bronchien (sogenannte Bronchodilatatoren) und bei schwerer COPD zusätzlich inhalierbares Kortison. Im Gegensatz zu Asthmatikern dürfen Menschen mit COPD zu Behandlungsbeginn kein inhalierbares Kortison als Monotherapie erhalten. Für sie ist eine gut wirksame bronchienerweiternde Therapie essentiell. Die weitere Therapie folgt dem Stufenplan der Asthmatherapie.

Die folgende Übersicht beschreibt die eingesetzten Medikamente:

Pharmakotherapie

Die wichtigste Darreichungsform von Medikamenten gegen COPD ist die Inhalationstherapie. Bei der Inhalation gelangen die Wirkstoffe über das Einatmen des Aerosols, also des Gases mit den darin gelösten Schwebstoffen, sofort in die Bronchien und können dort direkt ihre Wirkung entfalten. Der Organismus wird auf diese Weise kaum belastet, da nur kleine Mengen der Wirkstoffe in die Blutbahn gelangen. Die Inhalation des Aerosols bedarf einer gewissen Übung, da andernfalls lediglich der Mund- und Rachenbereich mit dem Medikament benetzt wird. Die besten Therapieerfolge werden erzielt, wenn konsequent auch in anfallsfreien Perioden inhaliert und die Technik des Inhalierens fehlerfrei beherrscht wird. Hierfür empfiehlt sich die Teilnahme an einer Schulung.

Bronchodilatatoren. Basistherapie der COPD sind bronchienerweiternde Medikamente, die sogenannten Bronchodilatatoren. Sie erweitern die Atemwege, indem sie die Muskelspannung in den Bronchien reduzieren. Dadurch verbessert sich die Belastbarkeit der Patienten. Meist werden sie inhaliert. Die wichtigsten Bronchodilatatoren sind:

• Beta-2-Sympathomimetika. Kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika wie Salbutamol, Fenoterol, Reproterol oder Terbutalin lösen die Verengung der Atemwege für 4–6 Stunden. Sie werden bei Bedarf angewendet, zum Beispiel bei akuter Atemnot. Langwirksame Beta-2-Sympathomimetika wie Formoterol und Salmeterol werden dagegen regelmäßig eingenommen. Sie wirken für 12–24 Stunden. Beta-2-Mimetika sind in normaler Dosis meist gut verträglich. Als Nebenwirkung – vor allem bei höherer Dosierung – kann es zur Beschleunigung des Herzrhythmus und schlimmstenfalls zu Herzrhythmusstörungen kommen.
• Anticholinergika. Auch sogenannte Anticholinergika wie Ipratropium oder Oxitropium zählen zu den Bronchodilatatoren. Auch hier unterscheidet man langwirksame Mittel wie Tiotropiumbromid von kurzwirksamen wie Oxitropiumbromid. Ihre Wirkung ist deutlich schwächer als die der Beta-2-Sympathomimetika, sie können jedoch gut mit ihnen kombiniert werden, wodurch sich deren Dosis verringert. Ihre Nebenwirkungen sind gering, mitunter treten Mundtrockenheit, Kopfschmerzen und Übelkeit auf.
• Methylxanthine. Aus dieser Gruppe der bronchienerweiternden Medikamente wird in der Regel der Wirkstoff Theophyllin eingesetzt, meist in Tablettenform. Er wirkt entzündungshemmend, erweitert die Bronchien und steigert den Atemantrieb. Theophyllin kann bei einer schweren COPD zusätzlich zu den inhalierbaren bronchienerweiternden Medikamenten verabreicht werden. Es bedarf jedoch einer individuellen Dosisanpassung, da bei Überdosierung schwere Nebenwirkungen wie Krampfanfälle und Herzrhythmusstörungen drohen. Der Wirkstoffspiegel im Blut muss regelmäßig kontrolliert werden. Theophyllin sollte deshalb erst eingesetzt werden, wenn sich die COPD mit Beta-2-Sympathomimetika und Anticholinergika nicht zufriedenstellend behandeln lässt. Vor allem ältere Menschen vertragen Theophyllin oft schlecht.

Kortikosteroide. Die Inhalation von Kortison kommt bei schwerer COPD ausschließlich zusätzlich zur Einnahme der Bronchodilatatoren zur Anwendung. Wirksam ist Kortison vor allem bei einer akuten Verschlechterung, die mit starker Atemnot einhergeht und sich nicht mehr durch inhalierbare Bronchodilatatoren in den Griff kriegen lässt. Bei einer akuten Verschlimmerung können Kortison-Tabletten über einen kurzen Zeitraum von einigen Tagen eingenommen werden, bis sich die Erkrankung wieder stabilisiert hat. Im Notfall kann der Arzt das Kortison auch spritzen. Menschen mit schwerer COPD und häufiger Atemnot können Kortison auch dauerhaft anwenden. Vor einer dauerhaften Kortisonbehandlung wird zunächst ein Therapieversuch gemacht. Nur bei nachweisbarer Wirkung wird eine längerfristige Behandlung in niedriger Dosierung (Erhaltungsdosis) fortgeführt. Bei fehlender Wirkung wird Kortison nach 3 Monaten wieder abgesetzt.

PDE-4-Hemmer. In dieser Medikamentengruppe ist bisher nur Roflumilast für die COPD-Therapie zugelassen. Roflumilast wirkt entzündungshemmend und senkt so die Rate der Infektexazerbationen. Zu den Nebenwirkungen zählen Übelkeit, Gewichtsverlust, Schlafstörungen und/oder Stimmungsschwankungen.

Antibiotika. In Anbetracht der häufigen und für den COPD-Patienten gefährlichen Atemwegsinfekte spielen in der COPD-Therapie zudem Antibiotika eine wichtige Rolle. Der Arzt setzt sie bereits bei den ersten Anzeichen oder zum Schutz vor einer bakteriellen Zusatzinfektion ein. Darüber hinaus kann im akuten Schub die Gabe von Sauerstoff notwendig werden.

Weitere Therapien

Sauerstoff-Langzeittherapie. In fortgeschrittenen Stadien hat die Sauerstoff-Langzeittherapie zur Erhöhung der Sauerstoffkonzentration im Blut lebensverlängernde Wirkung. Allerdings muss zur wirksamen Behandlung der Sauerstoff mindestens 16 Stunden am Tag inhaliert werden; sporadisches Inhalieren nützt nichts. Der Nachteil der Sauerstoff-Langzeittherapie: Sie erhöht das Risiko für die Patienten, an einem Herz-Kreislauf-Leiden zu sterben. Mediziner raten daher, die Vor- und Nachteile einer Sauerstoff-Langzeittherapie gut abzuwägen.

Krankengymnastik. Die Krankengymnastik zielt darauf ab, Reizhustenattacken zu vermindern, das Abhusten zu erleichtern, die Atemnot zu lindern und die körperliche Leistungsfähigkeit der Patienten zu verbessern. Im Vordergrund stehen u. a. regelmäßige Klopfmassagen zur Lockerung des Schleims. Soweit Herz und Allgemeinzustand des Patienten dies zulassen, wird die Krankengymnastik ergänzt um Maßnahmen zum Kreislauf- und Fitnesstraining.

Operative Lungenvolumenreduktion. Bei einseitig oder regional betontem Lungenemphysem führt die Überblähung der emphysematösen Lungenseite (oder -partien) zur Kompression der weniger überblähten Lungenareale. Die operative Entfernung dieser überblähten Areal verbessert deshalb die Ventilation der weniger überblähten Anteile. Wegen vieler Risiken ist dieser Eingriff aber wenigen Patienten vorbehalten. Alternativ können emphysematöse Lungenareale auch durch endoskopische interventionelle Verfahren (durch Implantation von Ventilen, durch die Verwendung von Schaum oder durch Verkochung von Gewebe) ausgeschaltet werden.

Prognose

Chronische Bronchitis. Bei konsequentem Rauchverzicht ist die chronische Bronchitis heilbar. Wird weiter geraucht, geht sie in 20 % der Fälle in die COPD über.

COPD. Die 5-Jahres-Überlebensrate der COPD liegt unter 35 %. Bei absolutem Rauchverzicht und konsequenter medikamentöser Dauertherapie ist die Lebenserwartung höher.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Atemtechnik. Das Erlernen spezieller Atemtechniken (z. B. der Lippenbremse) sowie atemerleichternder Körperhaltungen (z. B. Kutschersitz oder Torwartstellung) ist hilfreich und nötig.

• Kutschersitz: Hierbei setzen Sie sich leicht nach vorn gebeugt auf einen Stuhl. Mit den Unterarmen bzw. mit den Ellenbogen stützen Sie Ihren Oberkörper auf den leicht gespreizten Oberschenkeln ab.
• Torwartstellung: Sie stehen mit leicht gespreizten Beinen, beugen sich leicht nach vorn und stützen sich mit den Händen auf die Oberschenkel.
• Lippenbremse: Sie atmen langsam und dosiert gegen den Widerstand Ihrer gespitzten und locker aufeinanderliegenden Lippen aus. Auf diese Weise entsteht bei der Ausatmung eine leichte (Luft-)Druckerhöhung in der Mundhöhle. Dieser erhöhte Druck setzt sich bis in die kleinsten Bronchiolen hinein fort, sodass diese nun nicht mehr zusammenfallen können und mehr Luft ausgeatmet wird. Auch langsames Einatmen mit nachfolgendem Luftanhalten kann helfen.

Rauchstopp. Bagatellisieren Sie Ihren Raucherhusten nicht, sondern machen Sie sich bewusst, dass er nur einen Prozess einleitet, an dessen Ende Sie im Extremfall kaum mehr in der Lage sein werden, richtig zu atmen – und damit eine dramatische Einbuße Ihrer Lebensqualität erleben. Die Konsequenz kann dann nur sein, umgehend mit dem Rauchen aufzuhören! Trotz verbesserter Möglichkeiten zur Therapie der COPD ist und bleibt der sofortige, lebenslange Verzicht auf das Rauchen die einzig wirksame Maßnahme, um die fortschreitende Zerstörung der Lunge aufzuhalten. Dies gilt auch dann, wenn die medikamentösen und physiotherapeutischen Maßnahmen konsequent umgesetzt werden. Gelingt es nicht, das Rauchen ohne therapeutische Hilfe aufzugeben, ist die Teilnahme an einem Rauchentwöhnungsprogramm sinnvoll. Auch medikamentös, z. B. mithilfe von Nikotinkaugummi, lässt sich die Entwöhnung unterstützen. Passivrauchen ist ebenfalls gefährlich. Deshalb sollten verqualmte Räumlichkeiten gemieden werden, und der COPD-Patient muss darum bitten, dass in seiner Gegenwart nicht geraucht wird.

Sport. Regelmäßige körperliche Bewegung, z. B. in einer Lungensportgruppe, unter ärztlicher Anleitung ist wichtig, denn die medikamentöse Therapie reicht allein meist nicht aus, um eine Verschlechterung der körperlichen Situation von COPD-Patienten aufzuhalten. Lungenkranke Patienten, insbesondere mit COPD, fühlen sich durch die Atemnot oft in ihrer körperlichen Aktivität gebremst. Aus Angst vor Atemnot kommt die Bewegung immer mehr zu kurz und die Betroffenen tragen selbst nicht mehr dazu bei, die Atemmuskulatur zu stärken und die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern. Informieren Sie sich deshalb frühzeitig über Lungensport-Kurse in Ihrer Umgebung.

Disease-Management-Programme. Erkundigen Sie sich bei Ihrer Krankenkasse nach der Teilnahme an einem Disease-Management-Programm (DMP), auch Chronikerprogramm genannt. Diese strukturierten Behandlungsprogramme helfen Ihnen dabei, Ihre Lebensqualität zu verbessern. Im Programm integriert sind regelmäßige Arzttermine mit Beratungsgesprächen und Untersuchungen sowie die Vermittlung von Hintergrundinformationen, z. B. durch Schulungen.

Prävention

Impfung. Lassen Sie sich impfen! Für COPD-Patienten empfiehlt die Ständige Impfkommission (STIKO) die jährliche Grippeschutzimpfung sowie einen Impfschutz gegen Pneumokokken, dem häufigsten Erreger der bakteriellen Lungenentzündung. COPD-Patienten sind besonders anfällig für Komplikationen, die im Zuge einer Grippe-Erkrankung oder Lungenentzündung auftreten können.

Komplementärmedizin

Komplementärmedizinische Maßnahmen wie Akupunktur oder Homöopathie können die Beschwerden nur lindern, wenn das Rauchen aufgegeben wird. Sie dürfen nur ergänzend zur schulmedizinischen Therapie zum Einsatz kommen.

Phytotherapie. Das Gleiche gilt für pflanzliche Naturheilmittel mit schleimlösender Wirkung. Als hilfreich bewährt haben sich Extrakte aus getrocknetem Efeu (Hedera helix), Thymian (Thymus vulgaris), Pestwurz (Petasites hybridus) und Spitzwegerich (Plantago lanceolata). Alle haben eine bronchienerweiternde und schleimlösende Wirkung.

Die genannten Heilpflanzen sind rezeptfrei als Fertigarzneien erhältlich, sollten jedoch erst nach Rücksprache mit dem Arzt eingenommen werden, da Allergiegefahr besteht.

Weiterführende Informationen

• www.leitlinien.net (Suchbegriffe COPD und chronische Bronchitis) – Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) und der Deutschen Atemwegsliga e. V.
• www.lungeninformationsdienst.de Hier beschreibt der Lungeninformationsdienst die Stadien und die Therapie der COPD.

30.01.2020 | Dr. Nicole Schaenzler; Dr. med. Astrid Hacker; Dr. med. Arne Schäffler in: Gesundheit heute, herausgegeben von Dr. med. Arne Schäffler. Trias, Stuttgart, 3. Auflage (2014). Überarbeitung und Aktualisierung: Dr. med. Sonja Kempinski ; Bildrechte: SpeedKingz/Shutterstock.com